2019年9月至12月，在医院领导的大力支持下，在国际应急管理学会医学委员会（TEMC）和北京华通国康公益基金会（BHGF）精心组织安排下，我有幸参加了第四十四期赴英国曼彻斯特的医护研修项目，前往Northern Lincolnshire and Goole NHS的Scunthorpe General Hospital进行临床参观学习。通过三个月的学习，对英国的国家卫生服务系统、医生教育与培训体系、急诊科运行模式和管理制度、人文关怀等方面有所认识，受益匪浅。
图一出国前准备会及徽章佩戴仪式
在曼彻斯特两周的培训中，不仅有专门的语言专家针对中国人学习英语在听力和发音上的常见问题进行针对性培训，同时还邀请了NHS管理人员及工作人员给我们详细介绍了NHS的历史和现状，医生在NHS中的角色，医院与社区的关系，英国的健康教育，英国的工作文化等。学习之余，Mr Ged还带我们参观了曼彻斯特的Art gallery,带我们聆听教堂音乐。通过培训，不仅使我们的语言能力有了提高，而且对NHS从陌生到熟悉，对英国的医院结构及工作文化也有了充分的了解，为我们进入医院学习打下了良好的基础。
图2-3专家介绍NHS的历史和现状
一、英国的医疗卫生体系及医疗保险概况
英国的医疗卫生体系是以公立医疗服务为主、私人医疗服务为辅。
1.英国的公立医疗卫生服务系统被称为National Health Service（NHS），是全世界最大最成功的全民医疗保健系统。NHS的所有经费来源于国家税收，其运营由英国卫生部监管。自从1948年由工党政府建立以来，一直遵循免费，平等，根据患者医疗需要而不是支付能力提供医疗，保健，康复服务这三条原则。除了某些处方药及视光学和牙科收费外，NHS为每一位英国公民提供免费的医疗保健服务，甚至包括轮椅，支具，康复训练等。NHS为居住在英国的人提供由生到死的全面的医疗服务。不论个人收入多少，是否为纳税人，只要在英国有居留权，就可以享受免费的医疗服务。NHS为全英国6000多万人口服务，可以说是全球最大规模的公立医疗系统，雇员达160万，其中包括9万医院医生、3.5万家庭医生、40万护士和1.6万急救人员。全国有1600间医院和特别护理中心。
在英国人心中，成为一个英国人最自豪的事，排在第一位的就是NHS。2012年伦敦奥运会上，六百多名医护人员组成NHS标志闪亮登场，充分说明在英国人心中对NHS的高度认可和支持。
2.NHS体系分为一级卫生保健（Primary Health care），二级医疗服务（Secondary Health care）和三级医疗服务（Tertiary Health care）。就诊的患者必须经过初级保健才能转诊到二级医疗服务，然后才能转至三级医疗服务。一级保健称为primary health care，是NHS 的主体，由家庭诊所和社区诊所等构成，NHS资金的75%用于这部分。这个制度的核心叫GP（general practitioner）即社区的全科医生，90％以上的医疗行为是发生在GP一级，他们起筛选病人的作用。所有病人有了任何身体上的不适，首先找GP，每个英国人都有自己的GP和唯一的NHS号，除了急诊，任何人需要看病必须经过GP的分诊和转诊。可以说，GP是每个英国人终身打交道的人，同时也是他们最信任的人。一般的慢性病和轻微的疾病，GP就可以诊治，除了少数药费，GP的服务都是免费的。如果疾病需要到大医院进一步诊治，必须有GP的推荐信才能预约，这大大减轻了大医院的压力。同时GP还提供许多疾病预防保健教育，康复训练，可以有效的减少慢性病的发生，提高生活质量。近年来，英国人的平均寿命不断上升，新生儿死亡率，抽烟的比率不断下降，这些都与NHS提供的健康教育密切相关，GP也功不可没。作为NHS最主要的组成部分，医院拥有经过严格培训的医护人员，为病人提供高水平高质量的医疗服务，在医治的过程中，非常注重与病人及家属的沟通，注重保护病人的隐私，并通过一系列完善具体的指南和管理制度保护病人的医疗安全，建立了良好的医患关系。经过数十年的改革和发展，NHS始终用占GDP较少的预算为所有英国国民提供了相对高效的医疗服务，保障了国民的健康。
二级保健是指医院，负责重病和手术治疗，以及统筹调配医疗资源等。英国鼓励民众看病去社区医疗；建设以患者为中心的体系，使很多以往需要住院治疗的病例被转变成安全有效的日间手术；急症服务由医院信托机构提供，为所有公民的紧急需求提供临床支持；通过开展健康改善和疾病预防项目减少死亡人数等。大多数患者需持有全科医生的转诊单才能转到二级医疗服务处就诊。医院负责提供二级医疗服务，医院的专科医师（Specialists）根据全科医师的转诊单了解患者的病史，对症治疗。患者出院时，医院医生会把出院后的康复注意事项转交患者的全科医师。如果患者的病情严重，超出了医院的诊疗能力，医院的专科医师会请本专科某一领域内的专家帮助，进入三级医疗服务范畴。而三级医疗服务是指临床某专业内用来解决特殊疑难复杂病症的专家服务。提供三级医疗服务的主要是专科医院，专科医院不负责一般诊疗。有些规模较大的医院可同时提供二三级医疗服务。
如果是急诊,病人可以不必预约直接到医院的急诊部就诊，到了急诊部有接待人员，了解初步情况，一般也大概需要两个小时左右的等候。一般先由护士分诊，然后由医生看病。如果十分紧急的话，会及时治疗; 如果是看医院门诊，要在科室大厅等候；因为有预定，等待的时间也就10分钟左右。护士会带病人去看医生，每个医生都有单独的诊室，会很注意保护病人隐私。看了医生之后，如果需要近一步化验和检查的话，可以在医院或者去社区诊所检查和化验。一般是6个星期之后，再次复诊，期间如果检查结果不好，医生会及时通知病人尽早到医院复查。如果需要手术治疗，入院之前会详细说明注意事项。入院后，首先护士会详细询问病人的诊疗情况并介绍手术的过程和步骤，然后医生会做进一步的说明和检查。住院期间，所有的医疗服务及三餐饮品都是免费的。入院期间有规定的探病时间，不需要家属陪伴。出院前，护士会及时通知家属来医院接病人。
3.NHS的制度显然具有很大的优越性，强调医疗的公平性，受到社会的广泛欢迎，但因就诊患者多，患者等待时间较长。在NHS工作的consultant每周会安排一定时间在固定的私立医院看门诊、做手术，这是他们很重要的收入来源，在英国医疗体制范畴之内非常合理、被普遍接受。除了免费的NHS医疗服务，英国私人医疗系统，占小部分。购买高额的医疗保险，缴纳高额的费用，可以享受到无需等待、就医环境高端的医疗服务。一般是自行购买或者大公司大企业作为福利提供给员工。
4.近年来，由于预算紧张，人口老龄化，NHS也暴露了一些不足，英国人常常抱怨从预约医师到得到治疗的时间长，如需要手术，则等待时间更长，择期手术一般在数月到半年甚至更久。同时，急诊也不是随便可以看的，要符合急症病人要求，否则急诊医师不予以接待；病人需要到紧急护理中心UCC（urgent care centre）或预约GP接受医疗服务。所以大医院床位紧张，住院预约的时间太长，医护人员收入减少，特别是护理人员收入较低，人力资源和急救设施不足，对一些新技术的关注不足，导致一些病人无法获得及时有效的救治等等。但我认为NHS下和谐的医患关系，对病人的科学转诊以及发达的健康教育，有效的预防和康复等方面还是有很多值得我们借鉴的地方。
二、英国急诊科
1.医院急诊科的设置
在英国，医院分为公立医院和私立医院，公立医院多由国民健康服务(National Health Serves)机构来管理和运作，医院有一个Trust来具体负责。私立医院主 要有私人财团投资，有医院董事会来管理医院。所有病人到公立医院看病、住院和用餐都是免费的，一切费用有国家负担。但到私立医院，病人看病是要付出昂贵的医疗服务费。
英国医院急诊科的设置与中国不同，并不是所有综合性医院都必须设有急诊 科。据我所知，英国医院急诊科的设置有NHS批准，按区域、规划对全国的急诊科 进行合理布局，指定有一定水准的综合性医院设立急诊科，做到方便病人，交通便 利，急诊医疗质量可靠。可以说其急诊科的设置是科学规范的。
英国和其它欧洲国家对于急诊卫生资源的布局和设置，真正做到科学规划，充分利用有限的急诊医疗资源。更不象我们国家，医院不分大小，都必须有急诊科，造成资源浪费。有些医院急诊科好像集贸市场，人满为患。医生超负荷工作，急诊病人候诊时间长，急诊不急，群众意见大。相反有些中小医院急诊科每天仅有10-20名病人，工作人员多于病人。十分宝贵的紧缺的急诊医疗资源又得不到利用。作为政府卫生行政管理部门和急诊医疗工作者都应重视这一问题。如何科学布局我国急诊科的设置，可以说是急诊医学需要解决的一个课题。
2.急诊科的工作流程
英国医院的急诊科诊疗流程，首先是急诊接待登记处，其次是病情评估及分诊，随后是医师的诊治，最后是病人归属是住院或回家或转专科门诊。医院急诊科的设 置包括候诊室、病情评估室、Minor诊疗处、Major诊疗区、复苏室、CDU和儿童急诊区。
病人的来源主要分为自行来院和救护车运送两类。所以每个急诊科都有两个入口，一个是救护车入口，一般来说救护车送来的病人多为危急或重症病人，救护 车通道直接进入复苏室或重症区。而自行前往的病人多为轻微外伤或其他急诊，其通道直接进入候诊区。在急诊候诊区，其流程为首先到接待处(reception)，由专门人员登记病人一般资料，包括姓名、性别、住址、电话、私人医生、主要症状、 发生地、如何来院等资料，系统、全面地录入电脑急诊数据库。然后由一个专业护士对病人病情进行评估，这个评估主要是病史采集，包括主诉、现病史、既往史、药物史。在英国，急诊病人特别注重对药物史及过敏史的询问。由于英国是个老龄社会，在急诊中，老龄人占50％左右，70-80岁的病人最常见。每个病人都有一个随身携带的专门的药物包，上面印有病人正在服用的药物和剂量及服药后的不良反应。完成病史采集后，对病人进行体格检查，包括体温、血压、脉搏、氧饱和度及相关的其它检查，如胸痛病人进行ECG检查。将这些资料输入电脑病人评估体系后，电脑会给病人一个病情评估的结果，护士根据结果将危重病人分流到复苏室(类似我们的抢救室)，轻微病人到Minor诊疗处。较重的病人到Major诊疗区。在不同的诊疗区，有急诊医生为病人进行诊断和治疗。
急诊医生先根据急诊病历上护士记载的病史及评估结果，重新询问病史和进行全身体格检查，根据需要做出相应的实验室和影像医学的检查，分析结果后做出诊断，需要住院治疗的病人收住院，其它病人带药回家或到社区医院，在英国急诊医师一般只给病人开三天的药。对于暂时难以做出决定者，送入急诊科CDU(相当于留观室)留观。对于救护车或直升飞机送来的危重病人，救护车通过车载无线电话通知医院急 诊科，通报相关病情和诊断，医院复苏室的抢救队员(一名主治医生、一名经治医生、一名技术员、一名护士)做好相应急救准备，包括电击除颤、插管、呼吸机，并在病床旁等候救护车的到来。如病情特殊，需要其他专科医师，也由急诊科通知其他医师到复苏室待命。总之，一句话，做好充分准备，全力以赴等到病人到来。
处置病人，对于任何到急诊科就诊的病人，急诊科必须在4h内作决定，住院、 留观或带药回家，否则，国民保健服务管理部门将对医院急诊科进行监察，若超过管理部门所规定的延迟比例，医院将会被处罚。因此，医院急诊科将对就诊的急诊病人尽最大努力，在4h内处理完毕。进入复苏室的危重病人大部分收入相应的病房，Minor区的轻微病人予对症处理或转相应专科门诊就诊，Major区的病人一部 分收入病房，一部分转入CDU继续观察。
图4-6接待处、救护车专用通道、major区
3.急诊科医师的工作范围与职责
在英国，急诊科工作的人员包括急诊专业人员和Medicine(相当大内科)的医师同时在急诊科工作，急诊科医生接诊所有病人，包括妇产科、眼科、儿科和所有外科疾病。因此，急诊医生要求知识比较全面，尤其是对于常见急诊处理非常熟练。一旦病人诊断明确或初步明了，病人生命体征平稳，内科病人转交给在急诊科工作的Medicine医师去管理。
在我与英国医师共同的工作中，我深深地感受到英国急诊医师所要求的知识面之全面使我吃惊。在中国，急诊科有内、外科之分，而在英国，急诊科医师不仅要掌握内、外、妇、儿、传的诊疗技能，而且还要接受包括B 超检查的培训，大多数急诊科医师自己做床旁B超，他们称为fast scan，它能迅速帮助医师做出相应的诊断。一般急诊X片、CT片结果要在2—3天后发出，急诊X 片、CT片、心电图都要医师自己阅片、阅图。除了以上工作外，急诊科医师还承担急诊危重病人的院内转运，若病人需要呼吸机，还必须有麻醉科或ICU的医师参与，转运病人时，病床上配有带除颤器的监 护仪、微型呼吸机及便携的抢救包、氧气瓶，一旦病人在院内转运途中发生意外，能够就地抢救。
在英国，急诊科医师对自己接诊的病人，一般由自己完成静脉穿刺、静脉置管 和采集血样，做相关实验室检查。在急诊科，医师能自己检测动脉血气、电解质、血糖和心肌酶学、D-Dimer等，结果将在5—20分中完成。 大部分医院单独设立的儿科急诊，并不是由儿科来管理，而是由急诊科管理，急诊医师轮流到儿科急诊区域工作。对于儿童受到重大的意外伤害事故，则由儿科创伤团队与急诊科医师共同处理。
4.在医疗工作中充分体现对病人的人文关怀
在英国医院的医疗工作中，从医疗建筑的设计，医疗流程设置到医务人员服务 无一不体现人文关怀。首先医务人员对病人十分尊重和热情，医院要求医师在与病人见面时，首先介绍自己的姓名和职务，然后将门帘放下，医师与病人的谈话是属于隐私，因此病人与医师在一个相对安静和不受干扰的环境中进行。如果有其它医 师想参与，必须征得病人的同意。对于检查结果或诊疗用药，医师非常耐心细致地给病人解释。
在急诊科专门设置病人家属谈话和会客休息室，备有开水和咖啡，可以自由享受。病人装有扶手、应急报警器和电话，以便病人发生意外时能及时呼救。在急诊大厅各有手推车，为行走有困难的人提供方便。如果病人行走不便，有专人护送病人就诊。对于要在急诊区以外的地方做相关检查，重病病人有专门在医师和护士陪送，轻病人有专门的工人护送，做完检查后又把病人接回来。总之，医院的 工作是“一切以病人为中心”，所有的工作都是尽量方便病人，减轻病人的痛苦。 如果医院病床已满，不能及时住院，则由医院负责联系转送到其它医院。
三、医院简介
北林肯郡和古尔NHS基金会信托基金为北林肯郡、东北林肯郡和约克郡东部的35万多人提供急性医院服务和社区服务。他们的年度预算大约是3亿英镑，他们拥有850张病床，6500名员工。
主要有三家医院:戴安娜王妃医院、威尔士王妃医院、斯肯索普综合医院和古尔地区医院。格里姆斯比的戴安娜王妃医院建于1983年。斯肯索普的医院始建于19世纪80年代，就像信托基金一样，多年来有很多名字。1886年，弗鲁丁厄姆乡村医院开业，但地点不同。斯肯索普和地区战争纪念医院建于1929年，当时只有72 张病床。1970年，该医院正式更名为斯肯索普医院。古尔地区医院于1988年开业，目的是为该城区内和周围一些区域的百姓的服务。
同时，该信托基金于2001年4月1日由东北林肯郡NHS信托基金和斯肯索普和古尔医院NHS信托基金合并成立，是一家医院和社区联合信托基金。他们分别于2007年5月1日及4月1日取得基金信托地位。2011年，在改革社区服务议程下，他们接管了北林肯郡的社区服务。2013年，他们从自己的名字中去掉了“医院”一词，以反映他们在社区内外以及他们的三家医院提供了广泛的服务。800 多名员工帮助信托提出了共同价值观，即善良、勇气和尊重。该基金会每年在急诊科接待13.5万多人，接生4500多名婴儿，实施约3万项手术，治疗12万名住院病人，预约40万名门诊病人。
图7-8斯肯索普综合医院正门、急救中心
图9急诊科科室内的设备和随处可见的指南和规范
四、医院的相关制度和医院文化
1.英国医生级别与培训
在英国，传统来说医生分为四个级别House officer（HO），Senior house
officer（SHO），specialty registrar（GP registrar），Consultant（GP）。对应等级大概就是低年住院医师，高年住院医师，主治医师，主任医师。在英国医学院的毕业生毕业后都要进入两年的Foundation Training Programme，所以HO这个名称已大多被FY1（Foundation Year 1）和FY2 (Foundation Year 2)代替了。做完两年FY后可申请进入自己喜欢的专科受训，这时就分成了run-through和 uncouple的培训专科。Run-through专科（如GP，妇产科，影像科等）就是一直培训到通过相关专科考试成为合格的specialist，中间不用继续竞争了。培训年限从GP的三年到影像科的5年到某些外科专业的7年不等。培训出来就是consultant/GP了。Uncouple培训即进入专科培训后还有后续竞争。Uncouple培训涵盖了所有内科专科和大部分外科专科。比如说想做心内科，或是肿瘤科，或是呼吸科等等，那么FY后得先申请core medical training（CMT=CT1，CT2）培训两年，完成内科培训和专科考试（MRCP），CMT两年后再申请最终的一个内科专科（心内，肿瘤或者呼吸），竞争到此亚专科培训位置后再进行5年培训(ST3，ST4..ST7) 通过这个亚专科的专业考试走到consultant。相似的，想做普外科、心胸外科等也是FY后先竞争core surgical training两年，通过MRCS考试，两年后再申请最后的一个外科专科培训5-6年成为consultant。在FY和GP/Consultant之间的部分就是specialty registrar，按年限不同叫做ST1(CT1, GPST1)，ST2(CT2,GPST2), ST3, ST4…ST7。ST1和ST2比较junior传统上也叫作SHO, 从ST3往上工作分工出现较大飞越，所以被称为specialty registrar。当专科培训结束，获得Certificates of Completion of Training (CCT)后，就成为consultant/GP。在英国接受培训成为GP需要大约九年的时间，如果想做consultant则需12年。
2.英国的人文关怀与和谐的医患关系
英国的医务人员在任何时间对病人都是面带微笑的，言行间体现了对病患发自内心的关怀。住院患者入院时会得到一张由病人或者家属填写的“Getting to me”的Card，用于告诉医护人员患者的名字、最重要的人、爱好等信息，帮助医务人员深入了解并帮助患者适应环境。同时，如果患者有合理诉求，医院一般都会满足。无论门诊还是病房，医生是不穿白大褂的，要求着正装或便装，不能穿牛仔裤。接触患者时把衣服卷到肘关节部位，护士或其他工作人员都是短袖的工作服，因为有研究显示，长袖白大衣的袖口是院内感染的重要污染源，所以在从来没看见医护人员穿长袖工作服。工作人员告诉我们有研究显示这样做并没有增加院感风险。另外，我想这也减少了医患之间的隔阂吧。来就诊的小孩子在就诊过程中都没有畏惧心理感，很配合医生的诊疗行为。
在英国，患者和医生互相尊重，患者非常信任医生，依从性好。我学习期间，多次遇到患者血抽不到，要反复试好多次的，但是患者没有任何怨言。医生注意个性化治疗，尤其注重保护患者隐私，每张病床都有一个可以围住四周的帘子，每当医生查房或做检查时都会把帘子拉上。每次查体都会给患者介绍一些情况，初次就诊的患者，医生都会给患者自我介绍，并介绍同行人员。我们学习期间，门诊医生都会给每一位患者和家属介绍有来自中国的医生观摩。遇到有创检查，会专门有一名护士和患者聊天，以帮助患者放松心情等。如果病人有任何诉求或不解之处，也会和医生当面沟通。据了解的情况，英国患者几乎没有因为对专业以及医院条件、医生诊断水平和态度不满而投诉的。
五、日常生活
到达这里后第一个需要解决的是时差问题。由于英国格林威治时间与北京时间相差8小时，因此从国内到英国几乎是昼夜颠倒，到英国的前几天都是凌晨4：00左右就醒了，当时觉得上午好长。还好5天左右，我们都调整过来了。我们住在离医院步行约20分钟左右的家庭式酒店，就是一户人家出租了，有5间房，一楼住的是老板自己，我和另一位中国来的医生还有一英国人分别住在2楼的3间房，3楼相当于阁楼还住一外国人，房间里设施还可以，张床，一个壁柜，一张电视柜。一楼有小客厅，可以看书，写字，另外一楼还有一个很大的厨房，大家共用。这里基本上见不到中国人，仅有一家是马来西亚人开的小商店有才有中国食材，这里的饮食绝大多数都是面包、三明治等，糕点也非常甜腻。最有名的就是薯条和炸鱼，量很大，略显油腻。另外在外面吃饭比较贵，所以我们2个人搭伙烧饭做菜，既解决吃饭问题，又不算很贵，至少比在外面吃便宜多了。超市的菜与中国物价相比也比较贵，而肉类特别是牛肉价格比国内要便宜，而且质量也好。另外，这里牛奶的味道感觉也比较纯正。
图10-11请医院的马来西亚华人吃中国水饺、与医院管理者和导师共进晚餐
六、学习体会总结以及今后打算
1.相对中国医生，英国医生工作负荷明显更少，可以有很多时间与患者进行深入交流。传统文化和宗教信仰使人与人之间有更多的宽容和理解。相信随着社会的进步和医疗体制的完善，中国的医患关系也将更加和谐。
2.通过三个月的观摩学习，充满了美好的回忆和收获的愉悦，与来自全国各地的骨干医生共同生活学习的三个月时间里，我们结下了深厚的友谊。他们勤勉的学习态度、成熟的为人处世、优秀的人格品质都是我学习的榜样，所有的一切都是我毕生的宝贵财富！
3.我更多地了解了英国的医疗技术、完善的医疗体系、细致入微的人文关怀。现阶段，我国的医疗领域在硬件和技术水平方面，已经向世界先进水平看齐，但在精细化、人性化、规范化等方面还需要进一步完善。这也是我学习回国后希望努力的方向。特别是急诊科，作为医院的窗口科室，同时也是急危重症集中的地方，需要处理的各种错综复杂的病情和事情都很多，怎么像英国这样做到人性化，怎样让患者和家属的紧张急迫的情绪到缓解，这样体现人文关怀，从而达到医患和谐，是今后我们要思考和着手解决的问题。
4.我想以后的工作中会更好的做到如何去沟通，如何让患者信任我，怎样更好的去治好更多的危重症患者。减轻家庭的痛苦和疾病的伤害。怎样去学习，怎么样去教住院医师有更好的思维方法及理念学习理论知识，做到理论与实践更好的搭桥。
5.自己也希望自己能做一个有计划的人，做好临床及科研。爱上自己的工作。在工作中从小事做起，就从查房细致做起，包括对病人的病史，治疗情况，体查，检查回报，治疗药物及下一步诊疗方案，并和责任护士沟通如何做到更好。对危 重症者的营养支持，呼吸机使用病人做到镇痛关注危重症病人人文化关怀。
三个月的时间是那样的短暂，而获得的收益却是充实的。假如用最简短的词汇来对我这段时间的学习生活做一个总结体会同时对未来的工作做一个展望的话，我想最后就用这家医院的共同价值观以及在急诊科墙壁上悬挂的图片作为结束语
“善良kindness、勇气courage、尊重respect”和团队协作（TEAMWORK）。
图11医院的共同价值
