在山东中医药大学及附属医院医院领导以及科室主任及同事们的鼎力支持下，2019年9月21日-2019年12月15日，我有幸参加了由北京华通国康公益基金会组织的第八期赴英国曼彻斯特临床医护研修项目，与30余名来自全国各地的优秀同道一起赴英国交流访问。整个过程包括2周的语言及基础培训、临床学习、归纳整理及总结答辩，近3个月的学习经历使我获益匪浅，开拓了视野、获取了知识、与同道们建立了深厚的友谊，必将成为人生中一段宝贵的经历。
初到英国曼彻斯特，基金会的合作人员给我们妥善地安排了接机和住宿，并进行了2周的入驻前培训，包括英国文化及NHS，这使我们很快摆脱了初到异国的紧张感及语言交流的障碍，为后续的进驻医院学习奠定了良好的基础。结束培训后，我们一行4人来到了威尔士北部贝司卡德瓦拉德大学卫生委员会（Betsi Cadwaladr University Health Board）下属的班戈圭内德医院（Ysbyty Gwynedd）。威尔士地区包括医院中都是双语标识，分为别英语及威尔士语，Ysbyty在威尔士语为医院的意思。
贝司卡德瓦拉德大学卫生委员会是威尔士最大的健康医疗组织，为包含安格尔西岛，格温内斯郡、康威、登比郡、弗林特郡，雷克瑟姆的北威尔士6郡超过678000的人群提供全方位的初级的、社区的精神健康诊疗，以及急诊服务。贝司有13亿元英镑的财政预算以及接近6500名员工，三个主体部分含有社区医院网络、保健站、诊所、心理健康服务以及社区基本服务。同时该机构也协调109名全科医生以及由北威尔士牙医、配镜师、药剂师所支持的 NHS的服务工作。Gwynedd医院坐落在著名的海滨城市Bangor，全院共有500余张床位，而该院的肾内科及透析中心是北威尔士地区home dialysis的区域中心，因其高质量的透析及完善的团队管理和服务深受患者的信赖，每年都有大笔的捐款。为此肾病科成立了肾病患者协会（Kidney Patients Association, KPA），对所有捐赠进行统一安排处理,以帮助医院更好的为有需要的患者服务。我所跟随的导师是肾内科主任Dr Alejmi以及Consultant Dr Jibani，经过三个月的交流学习，了解了英国NHS体系、医疗文化以及人文等，感触良多，将学习体会总结如下：
英国NHS体系
英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）创立于1948年7月5日，距今已有71年历史。导师曾经介绍说NHS的第一位患者是一名13岁的急性肾炎患者。世界卫生组织曾评价它为“世界上最好的医疗体系”。NHS是目前全球最大规模的公立健康服务体系，也是英国社会福利制度中最重要的部分之一，曾经作为最能代表英国的两项内容之一登上伦敦奥运会的开幕式。NHS的宗旨是不论个人收入多少，只根据不同需要，为人们提供全面的免费医疗服务。英国公民，及在英国合法居住的外国人，不管是工作、留学抑或其他原因，均可享受免费医疗服务。2017年的调查显示超过75%的英国民众认为NHS达到他们的预期，并认为NHS非常重要应该尽一切努力去维持。
NHS实行分级诊疗制度，包括由GP（General Practitioner，即全科医生）等提供的初级医疗服务以及由专科医生在医院提供的二、三级医疗服务。初级医疗服务由Primary care及community care组成，是NHS的主体，服务约90%的患者，而NHS资金的75%用于这部分。每个居民都需要在一位GP处登记并建立联系，每位GP通常签约1500-2000居民，常常为一个家庭的几代人提供医疗服务。通常4-5个GP一起工作在一个特定的地点-(surgery)。任何人有不适（急诊除外）第一时间需要联系GP进行诊治，GP会开具转诊信（refer）将有需要的患者转诊至医院的专科医生处就诊。GP的主要收入来源于服务于NHS，They act as gatekeepers。在Dr Jibani教授的安排下，我们非常有幸的参观了位于Llanberis的GP Surgery，Dr Paley非常热情的接待了我们并详细介绍了他们的工作流程及预约制度，告诉我们平均每天接诊60-80人/次，除了提供primary care（包括健康筛查、社区药房、疫苗接种、临终服务等）还会对从医院转回的病人进行随访和治疗，如果遇到行动不便及不能来就诊的患者他们还会提供上门诊疗服务。
二级医疗服务以NHS下属的公立医院为主（Hospital-based specialist services），包括门诊、住院、急诊服务等，由各科的专科医师负责，接手由GP所转介（refer）的病人，或处理一些重大的意外事故及急诊。三级医疗服务则由更高级的区域或跨区域医院提高，包括器官移植及癌症治疗中心等更高技术的医疗服务。病人去三级医院就诊需要由二级医院的专科医生推荐，而二三级医院内的医护人员都受雇于NHS系统。在NHS系统之外也有私人医院作为补充，但需要支付高昂的医疗费用或购买额外的医疗保险，其优点在于可以避免等待时间过长的问题。
人口老龄化、慢性病增加、医疗预算的相对不足、等待时间过长、体制僵硬等因素，运行了70年的NHS系统也面临很多的问题和挑战，近年的统计数据显示近70%的医疗费用用于慢性病的长期治疗中。所以近年来该系统的改革也进行的越来越频繁，NHS Confederation 发布了改革的目标及规划，将继续由税收资助并免费提供医疗服务，保证足够的设备来满足病人现在和将来不断发展的要求。
培训制度
在英国，医生是非常受人尊敬的职业，也是收入较高的职业。导师介绍了英国医师的培训制度。NHS有着完善的培训体系，医学生在医学院经过五年学习获得学士学位（Qualified），进入医院成为低年资医生（Junior Doctor），进行2年的基础培训（Foundation Training）,通过考试后成为住院医师（Register），或是选择做GP，二者的培训体系不同。随后进行5年的专科培训（Specialist Training）,通过考试后可进入3年高级专科培训（Higher Specialist Training）。培训过程中如果去读硕士或博士学位，则需要在获得学位后补上培训的时间，通过资格考试才可以成为专科注册医师（Specialist），最后通过申请聘任成为顾问医生（Consultant）。Consultant是级别最高的医生，并且每个医院的名额有限，相当于国内的主任医师，整个培训周期很长，因此能当上Consultant是非常不容易的，但NHS系统充分保障了医生的高薪酬以及休息时间，每周工作时间在40小时，并有足够的休假时间，导师告诉我不同阶段的医生有不同的休假时间，consultant的休假时间为5周/年。
医疗文化
此次学习的医院为威尔士北部贝司卡德瓦拉德大学卫生委员会（Betsi Cadwaladr University Health Board）下属的班戈圭内德医院（Ysbyty Gwynedd）。在整个肾病科团队的陪伴及指导下，经过2个多月的学习，对英国医疗文化有了多方面的了解。
1、高效有序的管理：第一天来到医院，这里的同事非常友好的接待了我们，帮助我们办理相关手续，并与各自学习的科室进行对接。医院里秩序井然，环境干净整洁。医院的门诊全部实施预约制度，由GP将需要转诊的患者转诊至专科医生进行诊疗，门诊前病人会收到信件通知，包括门诊时间，需要提前做的相关检查以及需要携带的相关记录（正在服用的药物以及血压血糖记录等）。顾问医生Consultant是针对专科疾病进行治疗的主要负责人，每个Consultant都配有秘书，他们帮助Consultant进行文案工作，包括门诊预约工作，为患者准备检查单，协助Consultant处理日常科室事务性工作。Specialist nurse 跟诊进行协助工作，Consultant会将门诊的情况以及治疗意见录在录音机里，然后由秘书转化为文字放入患者病历中或反馈给GP指导下一步的治疗。Consultant最后会确定该患者随诊的时间或是转回GP处随访。
2、重视院内感染防控：在英国医院，医生是不穿白大褂的，而是穿着日常的衣服进行诊疗，但要求袖口需要挽在肘关节以上，以预防院内感染。医院内随处可见手卫生清洁标识，在每个病房入口及单元床位都配有免洗消毒洗剂、一次性橡胶手套以及一次性穿戴的围裙。病房中多处安置了洗手池、消毒洗剂、擦手纸、医疗垃圾桶、生活垃圾桶等。医生在接触患者前后都需要进行手部清洁，对于需要特殊隔离的患者还需穿戴一次性薄膜围裙及手套，查体或操作完毕后将这些物品作为医疗垃圾丢弃在医疗垃圾桶，并及时进行手部清洁。学习过程中发现注重手卫生以预防院感的理念深入医护人员的观念，在工作总已经形成了一种习惯。同时，其他预防院内感染的措施也非常到位，如门诊中一人一换的一次性床单，房间的通风设备，清理环境卫生以及各种设备使用前后的清洁都有明确的规定。
3、优质医疗质量控制：该院肾病科每月都会进行MDT会议，参加人员包括各级医生、不同分工护士、药剂师、营养师、康复师、秘书，主要针对透析患者的各项数据进行分析和讨论，及时发现问题并解决，正是由于对医疗质量的高度重视，该院患者有着非常高的透析质量及生活质量，透析时间超过10-20年的患者比例很高。访问期间有幸跟随Dr Alejmi参加由医院组织的每月一次的发病率及死亡率分析会议（Mortality and Morbidity meeting），内科系统中每个科的至少一位Consultant参加，主要分析院内抗生素应用以及微生物检出率及耐药率的情况，查找工作中的不完善之处，另外共同针对各科死亡的患者进行讨论，分析问题，各自提出见解，使大家获益良多。
4、和谐的医患关系：良好的医患关系是优质医疗质量的前提，而相互信任是和谐医患关系的基础。Gwynedd医院肾病科做为家庭透析区域治疗中心，整个团队得到患者的高度认可以和信任，肾病病人协会（KPA）的会长和秘书分别为肾移植22年的患者及透析18年的患者。每年的12月，KPA都会组织一个Party，几乎所有的医护人员都会来参加，与患者和家属欢聚一堂。我和三位同事非常荣幸受邀参加了今年的Party，像家人一样融洽和谐的医患关系给我们留下深刻的印象。
该院肾病科（renal unit）拥有北威尔士地区数量最多的家庭透析患者，经过2-6个月不等培训，部分患者可以在家进行血液透析，从准备工作，安装透析管路，连接透析通路，操作机器，处理问题，消毒等工作全部由患者独立完成。患者居家透析时通过PAD可以与医院透析中心实时连线，有任何问题可以得到医护人员的及时协助。负责家庭透析的护理团队每月会进行家访（Home visiting）,为患者采集血样进行化验，同时采集透析用水进行检测，更换反渗装置并对透析机进行消毒。对患者的透析效果进行评估，包括饮食、睡眠、血压、活动性等指标。整个团队分工明确，合作良好，同时积极鼓励患者参与到治疗中来，因此该院透析患者拥有非常高质量的透析效果及生活质量。非常有幸跟随Specialist nurse Sarah 进行了一次家访，在亲眼看到病人自己操作所有流程之前，家庭血液透析对于我都是不可想象的。
5、浓厚的学术氛围
肾病科每月会有一次北威尔士地区的肾脏病理临床讨论会，由3家医院一起进行网络会议，各个医院的肾病科主任轮流主持，针对肾活检病理类型进行学术交流和总结。每周二中午进行科室学术讲座，主要针对低年资医生以及医学生进行专业相关的业务讲座，学习最新的学术文献等。日常诊疗活动中上级医生也会毫无保留的指导下级医生的各项诊疗活动及操作。医院配有24小时图书馆，陈列了各个专业的专业书籍以及医学杂志，有电脑区可以进行文献检索，学习区可供学习。
回国后工作计划
通过这次交流访问，深感学习医院的精细化管理理念、标准化操作规范、医患沟通、人文关怀等方面都值得我们学习借鉴。同时也非常自豪的感觉到祖国的飞速发展和日益强大，与科室导师及多个Consultant交流发现国内很多高水平医院的各项技术已达到国际领先水平，这一点也让英国同道感到佩服。时光飞逝，短短3个月很快接近尾声，满满的收获必将对今后的工作起到促进作用。
1、积极与优秀的国外同道保持联系，进行学术交流和合作。
2、更好的进行多学科合作，提高疑难危重患者的诊疗效果。
3、加强对病人的人文关怀，为构建和谐的医患关系努力。
4、肾病多为长期及慢性疾病，有时需要终身治疗，而鼓励病人参与治疗的积极性
对于疾病的防控、提高患者的生活质量有至关重要的作用，这是非常值得借鉴和参考的。
通过这次学习，了解了NHS系统及国外医院的先进之处，也为祖国取得成绩深感自豪，我相信伴随祖国的不断发展进步，中国的医疗也必将发展的更好，这需要大家的共同努力。最后，再次感谢北京华通国康基金会的组织，感谢医院领导、科室同事以及家人的鼓励和支持。
