2019年9月，在各级领导的关心、帮助和支持下，我有幸参加了北京华通国康公益基金会（BHGF）组织的为期三个月的“第八期赴英国曼彻斯特医护研修项目”，与自全国各地的30余位不同专业的医生汇聚一堂，尤其还有本院急诊科赵浩和肾病科苏珊珊两位同事一起前往，可以在遥远的异国他乡共同学习、互相帮助，更感欣慰。感谢医院领导、行政专职人员、科室主任和同事们，尤其是北京华通国康各位工作人员的牵线搭桥，给了我这次开拓视野、感受差异、提升自身医教研水平的宝贵机会。现将三个月来的学习体会、未来工作计划汇报如下：
一、曼彻斯特特训
这个阶段的培训对我们顺利融入英国医疗体系至关重要，在语言交流、了解英国医疗体系和医院规章制度、感受英国本地风土人情等方面得到了极好的适应。
到达英国曼彻斯特后，我们来自全国各地的34名医生在Manchester Valette’s Business school进行了集中培训，在校长Dr Ged Drugan的组织下，安排了不同专业领域的老师对我们进行了培训。其中重点协助我们了解英国的医疗服务系统，英文全文为National Health Service（简称NHS），是由英格兰全民健康服务体系、北爱尔兰全民健康服务体系、苏格兰全民健康服务体系、威尔士全民健康服务体系四个大型公立医疗系统的统称。国家健康服务法案在1948年生效。NHS经费主要是来自普通税收(包括一定比例的国民保险支付)。英国负责NHS的政府部门是卫生部，由国家卫生部长领导。NHS确立了三项基本原则：满足每一个人的需求；免费提供服务；根据医疗需要而非患者的支付能力提供服务。
NHS体系主要分两大层次，第一层次以社区为主的基层医疗服务（Primary Healthcare），例如全科医生（General Practitioner, 简称GP）、口腔科、药房等。是NHS医疗体系的主体，主要由全科诊所提供，诊所一般由全科医生、护士和接待员组成，每个居民都要从居住周围的全科诊所中指定一位全科医生为自己服务。患者一般需要持有GP的转诊E-mail才能转到第二层次医疗服务处就诊，专科医师（Specialists）根据转诊单了解病史，进行治疗，并会把诊疗后的康复注意事项转交给GP。第二层次医疗以医院为主，包括急症、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等。是指临床某专业内用来解决特殊疑难复杂病症的专家服务（Consultant），不负责一般诊疗。
NHS建立之初对改善人民的健康状况起到了非常积极的作用，受到了社会的广泛欢迎，也为和谐的英国医患关系做出了重大的贡献。但是面临的问题和矛盾也越来越多，资金不足和效率低成为最主要的问题。随着人口的增加和健康质量要求的提高，NHS 的医疗服务远远不能满足人们的医疗需求。而庞大的机构造成 NHS 内部的资源严重浪费、效率低、医护人员的医护积极性严重下降，人们对 NHS 的不满与日俱增。
图1 曼彻斯特培训结束合影
二、临床参与实践阶段。
临床参与实践阶段无疑是十分重要的阶段。曼彻斯特两周培训结束后，我们就分组前往各自医院学习交流。考文垂市位于英国英格兰西米德兰郡，是英国的一座历史名城，交通枢纽。我有幸作为组长和来自全国各地的其他9位医生来到考文垂和沃里克大学医院（University Hospital），医院由考文垂大学医院和沃里克郡（UHCW）NHS Trust管理，该院新院区于2006年开业，是欧洲最现代化的医疗保健设施之一，拥有1005张床位，26个手术室（其中包含4个日间手术间）和各种先进的医疗设备。可以提供急诊、各专业诊断、治疗、随访和护理等服务，尤其擅长心脏病学、神经外科、中风、关节置换、体外受精和孕产妇保健、糖尿病和肾脏移植。同时更是指定的主要创伤和癌症中心，每年为考文垂和沃里克郡地区超过一百万余百姓提供专业的医疗服务，是伦敦以外同类医疗机构中规模最大的之一。
图2 University Hospital正门 图3 University Hospital夜景
图4 University Hospital报到 图5 考文垂十人学习小组
图6 University Hospital全景
我是肿瘤科医生，需要同时兼顾化疗、综合介入、靶向治疗、放疗等，因此在化疗中心，介入放射科，放疗中心，病房门诊等轮转学习。现将学习体会总结如下：
（一）肿瘤中心（Arden Cancer Centre）概况及学习体会
我所在的肿瘤中心为癌症和一些非恶性肿瘤患者提供诊断、治疗、随访和支持性护理服务。拥有日间门诊、日间化疗处置室、肿瘤专家门诊、病房、病房化疗处置室、放疗中心等。该中心还向当地癌症参与单位提供肿瘤学信息。肿瘤中心是信托基金会指定的考文垂地区的专家中心，提供放射治疗和肿瘤学相关服务，中心承诺提供最安全有效的癌症服务，并与多达13个以上肿瘤部位的临床专家密切合作，提供最先进的护理和治疗。中心持有英国标准协会颁发的国际质量管理体系标准BS EN ISO 9001：2015注册证书。
该中心还提供症状控制方面的技能和专业知识，这可能是由于肿瘤属于持续进展性疾病或癌症治疗的副作用，并与姑息护理团队有密切的联系，后者可以在更复杂的情况下提供专家建议。该中心能够通过电话向患者、亲属和照顾者提供支持和建议，如果患者在家时存在疑虑。该病房与多学科团队的其他成员密切联系，并与其他癌症护理提供者保持密切的联系。
图7 Arden Cancer Centre外景
考文垂大学医院还拥有Macmillan癌症信息和支持中心。该中心为受癌症影响的人提供了一个安全和友好的环境，位于考文垂大学医院的正门，由专门从事信息工作的卫生专业人员和训练有素的志愿者组成。为癌症患者及其家人、朋友和照顾者或担心癌症的人提供的服务包括：获得支持；倾诉；提供保密、免费和适当的信息，以满足来电者的需求，包括有关特定癌症、治疗和应对副作用的信息；其他支持和信息来源的指导解答；提供实际帮助的建议等。
癌症联合支持小组：肿瘤中心有20余位肿瘤专家，在提供肿瘤学/放射治疗服务方面分工明确，每位专家主要负责一到三个部位的肿瘤，拥有专业的多学科团队，主要为以下各类癌症提供治疗:结直肠癌、皮肤肿瘤、耳鼻喉肿瘤、头颈部肿瘤、肺部肿瘤、神经系统肿瘤、淋巴瘤、上消化道肿瘤、肝胆肿瘤、乳腺肿瘤、妇科肿瘤、泌尿系统肿瘤等。所有患者都需要按照考文垂大学医院和沃里克郡国民保健服务信托基金门诊预约的等待时间就诊，保证就诊秩序与质量。
图8 肿瘤中心部分专家
（二）日间门诊（Clinic Area）学习体会
每天我会跟随很多不同的专家去日间门诊，我的主要导师Dr JANE WORLDING是泌尿系统和结直肠肿瘤专家，日间门诊主要接待正在接受治疗的患者，如放疗中、放疗后；化疗中、化疗后等毒副作用的处理，化疗方案的制定与更改等。
门诊患者必须按照预约时间提前来等候就诊，到前台登记并在护士的协助下测量身高体重等候后即到候诊区域等候呼叫，都耐心等候，极少有因为等候时间久而吵闹现象。整个医院显得特别整齐、安静，无论医护之间还是医患之间，无论认识或者不认识，见面都会相互问候，同时经过同一扇门，都会相互问候等待，极少有插队现象，秩序井然。医生会亲自到候诊区呼叫患者，有时也会让护理协助，无论贫富贵贱，医生都会一视同仁，需要做特殊查体等时，都需要征求患者是否允许实习或者进修人员参与，绝对尊重患者的意见。
图9导师Dr JANE WORLDING官网介绍 图10 Dr Nawaz Walji官网介绍
图11 与导师在Clinic诊室合影 图12 Professor Christopher Poole
图13 Dr RAFIQUE 图14 Joshua Hearne 护士
（三）化疗处置室（Chemotherapy Suite）学习体会
化疗处置室不单纯为化疗输液等提供服务，还可以输血，深静脉置管换药，标本采集等。主管医生制定化疗方案后，会有专人专职核对化疗方案，专人配送化疗药物等，三查七对等制度执行的十分彻底，避免出现差错，医医、医护等之间都是通过Email互相联系，工作期间一般禁止使用电话，都用固定电话以及呼机。每天都会安排专职医生听班（oncalling），五点下班后，会有专职医生值班直至所有病人处置完毕。特殊药品都存放于保险柜内，所以保险柜钥匙使用十分频繁。
图15 化疗等处置室一角 图16 化疗等处置室
（四）肿瘤专家门诊（out-paitent department）
是病人出院以后需要复诊，需要其他的辅助治疗，或者从GP转诊的病人与专科医生预约看病的地方，医院是没有我们所说意义上的门诊的。肿瘤专家门诊病人都采取预约制，每天上午一般不会超过15个病人，按照医生时间安排15分钟左右看一个病人，需要制定放化疗方案的可能需要签署知情同意等，甚至会需要1小时左右，会提前通知带家属来，但最终签字权由病人本人签署，医生会详细和患者本人讲解病情，如在CT等片子上现场指定病灶、转移部位等，很多病人会现场情绪沮丧，但几分钟后就释怀了，在病人就诊前医院主诊医师会收到GP的邮件（Email），会详细告知病人的症状、理化检查结果、可能的诊断、目前的治疗以及需要解决的问题，就诊后，需要写邮件给GP，告诉病人的诊治情况、随访时间、注意事项等。如果进入临床试验的，会有专职人员负责药物的发放、登记等，不需要医生劳神。
图17 专家门诊候诊厅 图18 专家门诊诊室
（五）肿瘤科35病区（Ward 35）
肿瘤病房设有32个床位，分为三个区域，每个区域都有专职护士、护工，可以为患有各种恶性肿瘤的患者提供护理和治疗，其中包括化疗、放疗、近距离放射治疗和生物免疫治疗以及最佳支持治疗等。护理团队接受癌症护理方面的专家培训和技能指导，并进行各种轮班工作，以提供连续性的护理，同时是考文垂大学注册护士前后的培训中心，病房工作人员为病房团队成员提供持续的教学、教育和指导。只要病情允许，除了主管床位护士、护工与患者积极沟通外，查房时医生会花费相当多的时间了解病人有何不适症状、有没有什么额外需求，医生往往会蹲在床旁与病人近距离亲切交流，一般不佩戴口罩，要求实事求是的告知患者病情，知情同意书都是由患者本人亲自签署，尽可能耐心交流，给予患者充分的信任和安全感。患者对医生做出的决定可以自由选择，但基本都尊重医生的诊疗方案，护士在整个过程中同样发挥非常重要的作用。
住院病人都不需要留家属陪护，一般在晚上或者周末家属才来探视，患者在医院范围内的衣食住行都由医院提供，需要出病房做检查或接受特殊治疗都由专职护工接送，医院配备多种语言翻译，无论在门诊还是病房，只要需要医院都会安排。
图19 肿瘤35病区 图20 与年轻医师合影
图21 医护团队合影 图22 与新入职一周医师合影
（六）放射治疗
放射治疗中心有四台放疗设备，每天有多达60名以上患者前来接受放疗，也有同步放化疗的患者，每天都有一台设备停用接受检测，四台设备轮流使用，放疗技师和护理等人员轮流值班上岗，每个患者都有预约时间，大家都静静的在候诊区等候，十分关注患者隐私，比如我需要进入放疗间协助摆放体位，安放模具，都需要提前征求病人意见。在放疗中心学习期间，系统了解了仪器设备，靶区划定，模具制作，体位摆放，放疗副作用监测等。
图23 放疗中心展示的放疗核心部件 图24 Elekta Synergy systems
图25 放疗技师Dr Musabismillah 图26放疗技师Dr gary c bartley与工程师
图27 图28 模具
图29 模具制作 图30 模具制作室
（七）介入放射学中心（Interventional Radiology Suite）
Interventional Radiology Suite隶属于放射科，有四个供各个专科使用的介入手术室，每天安排10-15台手术不等，手术大都提前做好计划。介入室的配套设备及器械先进，术中超声（美国GE LOGIQ S8超声系统：提供多种应用包括常规影像科病人，血管成像，乳腺成像，超声介入等种临床应用）、大型数字减影设备等，四个介入室配置保持一致。
介入室配置为西门子数字减影设备，介入手术进行时，介入室至少有五名以上人员，均穿戴铅衣，术中数字减影设备主要由技师来操作，有专职护士监测心肺功能、给药等，专职器械护士协助介入医生刷洗导管等，造影一般选用手推造影剂，医生一心赴在手术上，做手术思路很清楚，手术速度总是很快，手法很娴熟，他们之间的配合非常默契。比如经股动脉或桡动脉介入造影后如果没有治疗，仅仅造影观察，则术后拔管会徒手压迫15分钟止血。如果给予栓塞或者球囊支架等治疗，则会选用封堵器压迫止血。
在介入室一个月的观摩学习期间，观摩的综合介入诊疗手术项目有：
一级手术：一般动静脉造影术和其他部位插管造影术（股动脉、桡动脉、颈内静脉）、DSA引导肩关节造影术、一般部位（肝脏、肺脏、腹腔包块、皮下包块等）的经皮穿刺活检术、经皮肝穿胆道造影术、腹腔置管引流术、中心静脉置管术、胃十二指肠营养管置入术、肝及卵巢脓肿/囊肿穿刺引流术、经皮一般畸形血管硬化术、经T型管取石术。
二级手术：转移性肝癌化疗灌注术、经皮注射无水酒精治疗卵巢囊肿术、肾囊肿硬化术。
三级手术：经皮经肝食道胃底静脉栓塞术（弹簧圈）、经皮穿刺胆汁引流术、经皮胃/肾脏/膀胱造瘘术、外周动脉/静脉栓塞术、经皮椎体成形/椎体后凸成形术(除外上段胸椎和颈椎)、特殊部位经皮穿刺活检术（纵膈/胰腺等）、肿瘤栓塞术、经皮肾造瘘术。
四级手术：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、胆道支架植入术、消化道支架植入术、经皮血管药盒置入术、泌尿系支架置入术、各部位肿瘤的放射性粒子植入术（头颈部除外）、肿瘤相关的血管支架植入术。
观摩到的按照三级手术管理的外周血管介入项目：经皮经肝（脾）门静脉、肝静脉造影术、除脑/心脏外的脏器动静脉瘘栓塞/腔内修复术、四肢动脉血管成形术髂动脉及股腘动脉血管成形术（除外膝下动脉）、肢体动静脉瘘栓塞/腔内修复术、下腔静脉滤器置入术/取出术、肾移植术后血管成形术、血管内异物取出术、肠系膜上动脉出血性疾病的动脉栓塞术、输液港（Port）置入术。
内镜中心ERCP，胆道取石术，食管支架置入术，食管球囊扩张术等。
图31 彩超介入中心 图32 介入放射科Dr james harding
图33介入放射科Dr Neil Gupta 图34介入放射科护理、技师及医生团队
图35 介入放射科技师团队 图36内镜中心Yane Wang护士长
（八）规范的多学科协作（MDT）、医院文化及图书馆
MDT在英国各大医院各学科十分普遍，有院内多学科协作，也有根据不同学科、不同亚专业特点采取跨地区的MDT（通过远程视频系统，多家医院之间包括肿瘤科医生，影像科医生，病理科医生，介入科医生及相关专业的专家，并有记录员专职记录），每周一下午，周三下午，周四下午我均需要跟随老师参加MDT。专职记录员会现场记录会议内容，MDT形成的意见归档后会发给主诊医师。
图37 CSB每天公示的MDT等通知 图38医院文化展示
图39 与导师参加MDT合影 图40图书馆
三、总结、回国后计划展望
三个月的学习生活转瞬即逝，通过学习，开拓了视野，了解到中英两国医疗服务体系的差异，在人文关怀、医疗行为规范化、多学科协作等方面都值得借鉴。回国后拟在以下方面开展工作。
1、继续加强人文关怀，重视患者隐私保护，重视医患沟通，在一定的患者群体中主张让患者本人知情同意。严格按照流程、指南进行工作，把患者的安全放在第一位。
2、坚持学习医学英语，与导师保持联系，择机开展合作，如利用学会活动邀请导师来中国参加学术会议交流，争取合作发表高水平学术论文，不断提升自身素质。
3、优化门诊工作流程，促进制度规范化，争取开展日间化疗门诊。
4、系统学习了放射治疗的适应症，靶区划定，模型制作，放疗设备构成作用原理，放疗操作流程，体位摆放，放疗防护等知识，为医院引进放疗设备，开展放射治疗储备知识体系。
5、继续开展综合介入诊疗技术，在介入术前准备、术前谈话、术中规范操作、介入技术操作手法以及技巧等方面提高自身技术水平。
6、拟开展的新技术：DSA/彩超引导下经皮胃造瘘术、DSA/彩超引导下经皮膀胱造瘘术、DSA/彩超引导下卵巢囊肿穿刺引流灌注术、DSA引导下肩关节造影术、门体分流术(TIPS）、DSA引导下载药微球肝癌灌注化疗栓塞术、DSA引导下经皮椎体消融加骨水泥成形术等。
最后，再次衷心感谢北京华通国康公益基金会以及医院各级领导给予的这次宝贵学习机会；感谢每一位在英国学习期间给我专业上悉心指导和生活中热心帮助的人；感谢一起研修共同度过英国访学生活的同行们。
