一个小小的国家，资源匮乏、连年战乱、移民不断，却创造了二战后的经济奇迹。以色列的农业滴灌技术、海水淡化技术让它成为了世界上的农业大国，犹太人拥有纳斯达克上市最多的高科技公司，高科技部门贡献了以色列出口的50%。以色列曾长期年均经济增长10%以上，在通讯、计算机、高端设备、医疗设备及技术等领域居世界领先，同时拥有诺贝尔奖20%以上的数量。马克思、弗洛伊德、爱因斯坦......从思想家到发明家，都是犹太人。可以说以色列实现了科技立国，自然离不开高质量的人力资源后盾。为何犹太人会如此成功呢？他们的秘诀在哪儿呢？本人有幸于2019年6月参加了北京华通国康公益基金会（BHGF）组织的第六期赴以色列Emek医学中心医学培训项目，在以色列学习的这三个月里，这个问题一直萦绕着我，促使我去努力探寻它的答案。
做为本期以色列Emek医学中心研修团的团长，说实在的在临行之前我和其他的团队成员一样对以色列不甚了解，仅仅局限于电视新闻中报道的巴以冲突，认为是个不安全的地方，但是在接下来的北京行前会上，BHGF理事长陈冉老师详细介绍了以色列的真实情况，使我们的心态有了质的改变，短短的十几分钟由忐忑不安转变为非常期待这次难得的学习经历，接下来我将和大家分享一下我在以色列的亲身感受和学习心得。
图一 行前会
一、重视教育和创新
犹太民族喜欢冒险、勇于创新、敢于挑战权威、永不满足的精神，是其国家发展的不竭动力。同时，他们尊重知识、崇尚智慧的传统决定了教育为本的理念。犹太人重视教育，努力学习各种技能，美国犹太人具有大学学历的比例是美国平均比例2倍，收入是美国平均的3倍。以色列公民受教育程度达95%以上，在全球仅次于瑞典。
犹太人鼓励创新，允许讨论、鼓励向上帝发问。以色列的孩子放学回家，家长们经常说的是，“你今天在学校问问题了吗？有没有问出好问题？”犹太人敢于挑战父母，挑战老师，挑战权威，我认为这一点是以色列教育和中国式教育最不同的一点，犹太人从小开始就会有一种理念，那便是不断挑战，课堂上的犹太人会经常打断老师的讲课，提出自己的见解，老师也不会生气，而是很欢迎这种举动，平时犹太人之间的聊天很容易变成对某个问题的争论，即使在医院，科主任的讲话也时常会被年轻的住院医师打断，进行争论。这一种挑战精神，质疑精神促使犹太人更深入地去寻找答案、探索真理。
犹太人是世界上最爱读书的民族之一，联合国教科文组织的一次调查显示，14岁以上的以色列人平均每月读一本书；全国的公共图书馆和大学图书馆1000多所，平均4500人就有一所图书馆。随处可见书店，甚至在医院查房的时候，住院期间的病人的床头也都是放着几本夹着书签正在阅读的书。医院的图书馆全天免费开放，我们刚到医院不久医院副院长Dr Almog就给了我们医院图书馆的钥匙，允许我们全天24小时无限制的使用图书馆，免费上网查阅医学文献。同时，医院的所有电脑都是可以上网的，医生可以在任何时候随时查阅医学文献，非常方便，这也大大加快了他们知识更新的速度。
犹太人命途多舛，几千年前就被驱逐出自己的家园，在全世界颠沛流离。但当犹太人拥有了自己的祖国之后，惊人的凝聚力瞬间爆发，在周边全是敌对国家的重重包围之下，白手起家，在这片沙漠包裹的土地，成为全世界顶尖科技的荟萃之地。犹太朋友开玩笑对我说他们生下来就是“困难模式”，只有付出比其他民族更多的努力，才会使得犹太人能在这个世界立足下来。并且，为了达到这个目标，犹太人往往可以不顾及很多东西，比如面子。犹太人从不怕在众人面前丢脸，我们科主任曾经对我说“提错问题不可笑，不提问题最终才会被嘲笑”。正是有了这种精神和理念，犹太人可以去尝试很多东西，即使在知道很有可能失败的前提下也绝不退缩。
二、完善的医疗保障体系和分级诊疗制度
以色列的法律规定，任何一个公民均享有医疗保障服务。以色列的医疗保障分为初级、2级和3级保障体系。初级的医疗保障体系已经100%全部覆盖。人人享有医疗保障，医疗保障的支付按月薪的5%支付，没有收入的以色列公民，由政府承担所有的医疗费用。这种覆盖面广、服务均等、保障广泛的全民医疗保险制度，使以色列公民的人均寿命达到了82岁，此水平可排在世界第四。以色列的医疗保障基金由4家保险公司共同创建，每个居民，每个家庭都可以自由选择保险公司，每个家庭的成员也可以选择不同的保险公司。医疗资源分配合理，严格实行分级诊疗服务，普通的疾病由社区或家庭医生或专业诊所医生诊治，如有必要转诊，必须由家庭医生出具转诊证明。以色列医疗保险公司的服务项目由一个独立的专业委员会每年来决定。这个独立的委员会由医疗专家，伦理的、经济的、福利的和财政部门的代表或政府代表组成。保险公司之间的竞争是比提供的医疗保障质量，而不是比他们提供的医疗保障条款。相比之下，我国的公共医保体系主体单一、缺乏竞争，即使政府在不断加强对公共医保领域的约束与监督，但由于竞争机制的缺失，医疗服务的提供部门也难以保障服务质量和对基金的使用效率。而以色列医疗保险体系引入了竞争机制，并与政府的约束监督相结合，在保险基金、全科医生、医疗机构各自之间形成了独特的“被约束的竞争”模式，达到有效提高服务、控制费用的效果。以列医疗保险采取管办分开的运行方式，政府的卫生部门统一制定医保相关政策，并授权于独立于各部委的NII（国家医疗保险机构）统一收取管理医疗保险基金；具体的经办服务则委托给四家有资质的医疗保险基金公司（Clalit、Meuhedet、Maccabi、Leumit，其中Clalit是以色列第一个也是最大的医保基金机构），医保基金公司要接受卫生部、NII和公众的监督，公众可以将他们的意见呈递到基金公司，也可直接上报卫生部。我们进修的Emek医学中心就属于Clalit参保的医院，不同的保险基金公司的资金分配额将由政府基于其注册的公民数量、年龄分布以及其他一些指标，按照一定的标准进行分配。这就表明，保险基金公司提供的医保服务越好，在其注册的居民就越多，所获的分配额也就越多。这种模式下，以色列政府通过制定政策和控制资金的方式对具体的经办机构进行着约束监督，而这四家医保基金公司通过吸引更多公民前来注册方式进行着竞争。这样的良性循环，为以色列不断提高的医疗服务品质提供了推动力。
自从建立医保体系后，以色列政府实行了严格的分级诊疗制度。由全科医生承担着初级诊疗活动，患者遇到医疗问题后，必须首先找全科医生治疗，如果全科医生认为有必要转到上级医院就诊，会出具转诊推荐信，拿此推荐信才能到大型的医院就诊。没有家庭医生的预约，病人是不能直接到上级医院就诊的。患者在上级医院诊治后必须转回社区医院进行后续治疗。这种严格的转诊制度和有序的诊疗流程，使医疗资源得到了合理的分配、利用。以色列全国大约有1万多名家庭医生，平均800人有1名家庭医生。居民与全科医生签订医疗服务合同，接受全科医生的医疗保健服务。由于全科医生的收入与其服务的居民数量直接相关，所以全科医生都通过提高服务水平争取居民。如均使用电子病历，运用先进的电子信息技术，采集70余项居民健康指标信息，随时对居民进行健康预测，提出干预建议。由全科医生推荐医疗机构，医疗机构服务水平越高，获得全科医生推荐和居民选择的病人就越多。这一整套环环相扣的运行机制，使以色列的医疗服务具有极强的可获得性和高满意度，老百姓对医保的满意度高达90%以上。每个患者都有自己的就诊唯一账号，不管在哪家医院，病人每次就诊的信息和检查资料都记录在电脑系统上，医生登陆账号就可以查阅患者既往就诊记录，非常完善。居民的健康水平大幅度提高，如高血压发病率由2006年的11%下降到2010年的5%，同时费用也得到了控制。当然，以色列这套机制能够建立并有效运行，与其人口不多、国土面积不大、经济状况良好以及公立医院医疗服务水平普遍较高密切相关。在以色列，医生具有较高的社会地位和收入，但上级医院的医生的薪资跟医院的效益和医生工作量并不相关，而是政府及医保机构根据医生的资质、专业及风险度而定。收入水平是社会平均工资的2倍以上，而社区医院的医生要比上级医院医生的收入更高，所以很多医生都选择多点执业，每周固定几天在社区医院或诊所工作。我们有幸参观了一个妇产科诊所，诊所配备了妇科B超、阴道镜等常规检查设备，并且能做人工授精等简单的辅助生殖技术治疗，与附近的大型医院有良好的转诊机制，需要做IVF的病人推荐到相应的医院。做为生殖科的医生，我比较关心生殖方面的医疗保障问题，大家都知道在中国生殖方面的疾病是不在医保范围内的，所有的不孕不育症的治疗都需要病人自费，从而加重了病人的经济负担，而在以色列，只要你有不超过2个孩子，所有的生殖方面的治疗包括试管婴儿等辅助生殖技术都是免费的，而且单身的以色列公民也可以通过辅助生殖技术获得自己的孩子，这是令中国医生无比羡慕的。
三、以色列的医学教育体制
在以色列，高中毕业后必须全民参军，男孩3年、女孩2年，退伍后才决定上什么大学。这个特殊的经历磨练了他们的意志，增强了社会责任感和使命感，使得以色列年轻人对自己的人生规划都有明确的目标。接受医学教育有两种途径：1.先完成4年制理工综合制大学本科（第一学位）后再进入医学院学习4年；2.直接读医学院，学制7年（3年基础理论+3年医院见习+1年医院实习），其中第7年考试合格后取得医师资格及医学博士学位。毕业后在医院当住院医师，外科系统（包括妇产科）6年，内科4年。之后再做2-3年的fellow选择自己喜欢的亚专业，考试合格后才能成为专科医生（specialist）。所以以色列的医学教育周期很长，要成为一名医生并不容易，有的获得独立执业资格都在35岁以后了。以色列的医学教育为全英文，与世界接轨，所以在以色列考取的执业医师资格证书全世界通用。他们每年也有很大一部分医生是来自欧美等国外接受教育后回国工作的。护士教育相对比较容易，也是全英文教材，四年的护理本科毕业后就可以工作了，但是要成为专科护士或者助产士，需要经过另外的专业培训1年，带教6个月后独立工作。
四、Emek医疗中心简介
Emek医学中心位于以色列北部的Afula市，由于其位于Jezreel山谷的战略位置，也被称为“山谷之都”。Emek医学中心成立于1924年，是以色列理工学院Rappaport医学院的附属医院，拥有1900名职工，为周边近50万人口提供医疗服务。为首家获得JCI认证的以色列医院。在辅助生殖、遗传学、治疗银屑病的PUVA疗法，眼整形及眼眶手术、骨科、心脏病学、整形外科、小儿外科等领域的医学创新方面处于领先地位。2017年12月Emek医学中心成功完成世界上首例人骨再生的开创性手术。
图二：Emek医学中心合影
Emek医学中心还有一支特殊的医生团队——小丑医生（Dream Doctor），团队有六个小丑，他们主要在儿科部门工作，一周内在几家医院轮流上班，每周在Emek医院工作3天。小丑医生是医学领域里替代疗法的一个分支，2002年在以色列兴起，目前已成为Emek医院服务的一大特色，小丑医生有专业学位，他们拥有系统化的管理、培训体系和流动性的工作时间、场所，日常佩证上岗，自由穿梭于儿童病房各个角落，他们衣着俏皮可爱，自带工具如吉他、气球、口哨、魔术道具等，他们陪孩子唱歌、跳舞、做游戏、变魔术，让孩子在欢乐的氛围中愉快地完成各项诊疗操作。
图三 儿科病房里的小丑医生
五、以病人为中心，注重保护病人的隐私和人文关怀
我们做为临床观察者，观察一切医疗活动都必须提前征得病人的同意，有一天观察子宫输卵管造影操作，一共3个病人，有2个病人拒绝我们临场观摩，只能等这2个病人做完再进去观摩第3个病人的检查操作，所有取卵和移植病人都在观察室中安排独立床位休息，而且彼此有帘幕分隔成相对独立的空间，在有限的空间里最大可能的保护病人的隐私。
图四 生殖中心观察室
在生殖中心，所有的有创操作都是在全麻下进行的，包括取卵，TEFNA(Testicular fine needle aspiration 睾丸细针抽吸)等手术都是在全麻下进行，另外还有一些特殊的病人，比如因精神及心理原因导致性交不能，也是在全麻下进行IUI操作。取卵移植室始终有舒缓音乐播放，给病人和医生都营造了一个轻松的环境，放松了病人的紧张情绪，就诊环境也是充满温馨的氛围，病区的走廊墙上张贴的是儿童画，医生的诊室墙壁上也是张贴的医生和病人以及他们共同努力的成果——可爱宝宝们的温馨的照片，这些人文关怀不仅表现在环境的营造上，更重要的体现在临床医师发自内心的对病人的尊重和感同身受方面，胚胎移植室的生理盐水甚至是超声耦合剂都是放在恒温盒里预热的，尽可能的减少病人在手术操作过程中的不适感。曾经有一个胚胎移植患者非常紧张，要求生殖中心主任亲自做腹部超声引导移植，另一个主任医师进行胚胎移植操作，此超豪华的胚胎移植阵容我们中国医生都认为不可思议，也给我们带来了深刻的反思，个人认为我们中国医生在尊重关怀病人这方面确实做的不够，首先需要转变我们医务人员的思想理念，把病人做为我们的家人来对待，以上这些操作就会变得理所应当的了。
图五 妇科病房走廊
六、严谨、和谐的就诊环境
妇产科具有严格的晨交班制度，每天早8点，全体妇产科医生一起进行，值班医生需要详细地记录并汇报夜班及昨日的特殊病例，病历直接投影在屏幕上方便全科进行讨论，发言也很积极甚至因为不同的观点争得面红耳赤，但仅是学术争论、丝毫不影响战友情谊。交班大约持续1个半小时，然后回到各自病区进行查房、开始一天的诊疗工作。妇产科设有专门的科研秘书，负责配合完成临床研究。每天早上一上班，科研秘书就会背着一包科研资料、知情同意书和标本试管来到医生办公室或者产房，将试管和打印好的申请单、相应的资料装到一个塑料标本袋里，贴好标签后放到指定的文件盒，然后告诉当班医生：今天有几个病人需要采集哪些标本。等取好了标本，科研秘书很快就来拿走了标本送去实验室，有效保障了临床实验的完整实施。
妇产科的门诊诊室同国内相比：第一，每个诊室必备一台超声机，每一名妇产科医生都具备十分娴熟的妇产科超声技能，除了特殊需要会诊的情况都是妇产科医生亲自操作超声并且书写病历报告（超声结果包括在门诊病历中）。第二，妇产科向来是一次性耗材大户，国内是每检查一个病人换一张会阴垫。在以色列，第一次见到他们特有的一次性可回收纸制检查床单，宽约80cm的圆柱形纸柱，像卫生纸筒一样固定在检查床的床头，医生可以很轻松的拉下来帮病人铺好，检查下一个病人前撕掉用过的扔到垃圾桶里，既方便又环保。
图六 妇产科专科诊所
因为Emek医学中心是转诊医院，只负责接收其他社区医院或诊所转诊来的患者，由社区医生提交转诊申请。这里的门诊是预约制的，就诊时间是每周日-周四的9：00—15：00，每周一和周三加设一个高危门诊，每天每个诊室大概预约12-14名患者。患者到达后先由接诊护士进行登记、测量生命体征、做胎监。然后在等候区等待医生叫号，这里很注重保护患者隐私，叫号的显示屏上都没有名字只有号码。每天只看十几名患者，想着很轻松，但是就诊时间很长，每个患者的就诊时间都是30-40分钟，尽量让每位患者满意而归。其他患者都在等候区等待，有条不紊，有的患者可能要等上几个小时，但是都很安静没有怨言。由此可见医患关系非常融洽，一片祥和温馨的氛围，甚至经常会看见医生跟患者见面跟老朋友一样拥抱、亲吻……
七、生殖医学领域的学习心得
在生殖临床方面，以色列生殖中心90%以上的试管婴儿超促排卵方案是拮抗剂方案，这一趋势是目前国际流行的趋势，是欧美国家普遍采用的方案，但是在中国尚未得到普及，它具有促排时间短，方案灵活，使用促排卵药物总剂量小，卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率低等优点。在以色列研修期间，我还有幸在欧洲最大的生殖中心Assuta生殖中心参观学习，Assuta医院也是以色列最大的私立医院，拥有高精尖的技术和设备，并且提供高质量的就诊环境和服务。该中心的致力于努力提高不孕症患者的IVF成功率，特别是高龄患者的活产率，并在这些方面积累了丰富的临床经验，比如胚胎移植过程尽量减少对病人子宫的刺激，难治性病人提前评估胚胎和子宫内膜发育是否同步，二次移植等策略。
在胚胎实验室方面，广泛采用timelapse进行胚胎评估，提高了评估胚胎质量的准确性，从而显著提高了IVF成功率，在研修期间，还学习了卵子激活技术等先进技术。
图七 Assuta生殖中心胚胎实验室
医院各个临床科室都安装了标本自动传输系统，需要化验的血液等人体标本通过自动传输系统自动传输到检验科，取消人工运输环节，即节省了人力又简化了中间环节，减少差错几率。还有一个病人自己可以在家里进行精液检查的小设备，简单易操作，病人用自己的手机就可以看到动态的精子图像，节省了来医院检查的麻烦，可用于育龄期男性的精液筛查。如果检查结果不正常，也可指导病人及时就诊。
图八 标本自动传输系统
八、回国后工作计划及致谢
以色列人有强烈的忧患意识，这和犹太人几千年来被驱逐的历史密不可分，这使他们有着强大的奋斗动力。这种精神及文化的传承深深地感染着我，不禁思考着自己回国后的使命:（一）把在以色列学到的先进的临床知识及理念尽快应用到本职工作中，优化临床促排卵及胚胎移植方案，改善胚胎移植技术，努力提高IVF的临床成功率；（二）继续加强英语学习，希望在SCI和科研成果上有新的突破；（三）临床工作中加强对患者隐私的保护意识，注重人文关怀，更好的为患者服务。
三个月的学习时光宝贵而又短暂，转瞬即逝，归国在即，却依依不舍。感谢BHGF给我提供的宝贵的出国研修的机会，使我终生难忘。感谢热情友好的以色列人民，我们在以色列期间无时无刻不感受到祖国的强大以及以色列人民对中国人民的友好情谊，在路上会有以色列人主动和我们打招呼和交谈。使我们有机会更深入的了解以色列社会和人民。感谢以色列方接待人员Daniel litani以及Yossi liberman先生和Yana女士对我们学习和生活的细致周到的安排和帮助，在研修期间盛情邀请我们全团成员去家里做客并精心准备了以色列特色美食，尽最大努力减少我们思乡的情绪，令我们非常感动！感谢以色列EMEK医疗中心每一位老师无私的传授，知识是没有国界的，这里的每一位工作人员包括医生、护士和实验室人员都会毫无保留的与我们就专业问题进行探讨，特别感谢以色列Emek医疗中心副院长Dr.Almog 无微不至的关怀和细致的安排，我们到达第一天亲自领我们熟悉医院环境，给我们进行学术讲座，并热情邀请我们全体人员去他家聚餐，在以色列我感受不到上下级关系，人人都是平等的交往，院领导也是和大家一起在食堂吃饭，平等交流，没有任何隔阂。最后感谢21位一起在异国他乡共同求学的战友们，在朝夕相处中互相帮助、共同成长，建立了深厚的友谊，分别之际倍感弥足珍贵。我们马上就要奔赴祖国各地，回到各自的岗位上，希望大家建功立业，再创辉煌，友谊长存！
图九：结业典礼合影
