2018年，我报名参加了山东省教育厅组织的山东省博士研究生海外研修计划项目并得到批准，在省教育厅和学校的资助下，2019年8月我赴美国斯坦福大学海外研修一年。这是不平凡的一年，海内外接连被疫情肆虐，我的海外研修生活也受到一定的影响。庆幸的是，疫情并没有击败我们，我顺利完成了学业并安全回到了祖国的怀抱。回顾这一年，收获颇丰，现将海外学习情况汇报如下：
图1 于斯坦福医院门口留念
为在到达美国后能顺利快速地投入工作，临行前一个月，我已经通过斯坦福大学官方网站学习相关课程，并均以优秀通过考试。到达美国后我参加了实验动物手术培训，通过面对面教学、系统讲解和实战演练，我对动物实验有了更全面的认识，也了解了动物实验相关器械的工作原理。国外十分重视动物的保护，即使是实验动物，相关部门也制定了一套详细的措施防止其遭受痛苦，而且进行严格监管。比如国内一般采用活体小鼠心脏取血的方式，国外要求在二氧化碳安乐死瞬间进行心脏取血，以使动物的疼痛、恐惧、应激程度降至最低，这值得我们去学习。无法触及心脏搏动点这给操作增加了难度，因此我还参加了动物心脏取血的相关课程和练习。
培训结束后，访学生活正式开始。我主要负责两个项目，一个是关于自制抗体对脓毒症的治疗作用和机制研究：该抗体区别于市面上大部分免疫制剂的一点为它是IgM抗体。实验主要包括药物对CLP（盲肠结扎穿孔术）小鼠生存和机体免疫情况的影响；另一个是借助小鼠宫颈癌和卵巢癌模型，探讨自制抗体结合HIFU（高强度聚焦超声治疗）对妇科肿瘤的影响。该实验假设HIFU治疗存在“远位效应”，会引起促炎反应，通过免疫细胞死亡释放肿瘤相关抗原，并作为自体疫苗。使用免疫制剂同时抑制肿瘤特异性T细胞会增强免疫反应。因此，在卵巢癌和宫颈癌中，两种治疗方式的组合将优于单独使用的每种治疗方式。这是第一个提出将HIFU和免疫疗法结合用于治疗卵巢癌和宫颈癌的临床前研究。 HIFU不仅会起到局部缓解作用，而且更重要的是，它会通过释放肿瘤新抗原而作为自体肿瘤疫苗。接触新抗原后，细胞毒性T细胞会被免疫制剂激活和抑制。实验室开发的免疫制剂或新型肿瘤靶向和免疫调节抗体与HIFU结合使用，将相互增强其免疫刺激作用，并且比单独使用每种治疗方式都能实现更有效的抗肿瘤免疫防御。该实验为了评估联合疗法的免疫学成功性，观察各种小鼠免疫学部位（包括肿瘤浸润淋巴细胞）中新表位特异性T细胞的克隆扩增情况，将肿瘤大小和治疗动物的存活将作为观测指标。
图2 CLP小鼠造模术前
图3 于实验室内制备流式细胞术前样品
通过在斯坦福学习我发现国外在教学、思维等方面与国内存在差异。除面对面授课外，斯坦福开展了许多网上自学课程，这些课程又分必修和选修两类，每节课后都会有测试环节，如果未能达到优秀则必须重新学习课程。大学还制定了一系列与线下课程相衔接的逐级学习课程，学生通过登录自己的账户进行网络学习，比如在进入校园前必须学习规章制度，以及如何保护自己和自己的研究成果的课程。以这种形式，同学们不仅可以反复观看增强记忆，也能提前预习课程，不至于在线下课程时措手不及。在进入动物房前，我首先学习了比较医学馆网络培训课程、实验室动物护理和使用、实验室麻醉药品的使用和管理等网络课程，拿着以上考试的合格证书才能继续申请参加线下课程，线下课程会有老师带领参观比较医学馆，了解整体布局、各个房间和仪器的用途和使用注意。带着以上所有课程合格证书才能办理比较医学馆的门禁卡并录入指纹。但这并不代表你就可以开始动物实验了，要逐次通过啮齿动物无菌手术讲习班的线上和线下课程才可以正式开始动物实验。斯坦福线上课程主要以幻灯片和视频的方式呈现。实验动物状态的观察是动物实验的一个关键环节，准确判断实验动物状态关系到我们的实验进程和结果，因此除文字描述外，线上课程还配以图片和视频，同学们不必再单凭想象来学习。仪器、术前准备、手术基本操作等也均已图片和视频更直观的方式呈现以便同学们学习。
因本次海外研修重点为实验室学习，临床接触较少，但我也有机会进入医院、病房、手术室参观，并有手术跟台旁观和追踪部分患者治疗全过程的经历。美国人均医疗资源充足，每个患者的接诊时间一般超过半小时，但除急诊外，大都需要预约才可就诊，患者也可以通过个人账户进行视频远程就诊。为提高线下就诊的效率，每次就诊前可通过个人账户填写医生制定的调查问卷，就诊前一天会有护士致电确定就诊相关事宜。患者也可以通过个人账户发信息给医院、医生或护士，一般24小时内会得到回复。国外采取一个患者一个诊室的制度，就诊当天护士台登记并录入保险信息后，护士会先给做相关简单的体格检查、咨询相关健康状况，患者可以把此次就诊的问题反馈给护士，所有准备工作完成后医生才会到达诊室，做具体的检查、回答患者的问题、制定治疗方案。就诊后可以通过个人账户查询此次就诊的所有病案。可见，在美国护士会承担就诊过程中的大部分医疗琐事。美国就医费用较高，斯坦福医院则更高，斯坦福医院的CT检查费用是其它医院的十倍，如果没有医疗保险就医将非常困难。但是如果有医疗保险患者将支付很少，甚至不用支付医疗费用。而且，通常医院会给保险公司的账单打折，这与国内差异甚大。对于买不起医疗保险的人，美国会提供基础医疗救助，比如可以免费注射宫颈癌疫苗等。但对于医疗救助的范围，美国各州之间差别巨大，或许是根据各州的经济、消费水平等制定的。通过以上了解了中西医疗体系的差异，他们重视患者隐私，即使亲属也必须经过授权后才有权利了解患者病案；也见到了许多先进的医疗设备；有趣的是在医院长廊内我看到了写着有中国特色的“气”、“道”等字的壁挂，说明国外也开始接触中国传统医学。
图4 与Dr.Teng合影（拍摄于斯坦福医院手术室）
生活方面，我参加了英语角，不仅接触到许多外国友人，还认识了许多国内各行各业的精英人物,英语的听说读写能力也有了较大幅度的提升。通过英文聊天的方式让我了解到国外的文化习俗、生活习惯等，还品尝到许多国外正宗的家庭餐，对她们的饮食习惯有简单的了解。远在他乡，这让我们这群海外求学的国人格外亲切。生活上我们互相帮助，在学业上他们经常帮我指导科研工作，让我在工作中事半功倍，也从他们身上学习到有志者事竟成的高尚品格。我还发现，美国人有种不服老的精神，在超市经常能看到60岁以上的老年人仍在工作，虽然他们的工作效率较年轻人低，但这种精神令人敬佩；在小区内经常看到一群白发苍苍的老年人打网球，虽然他们步履蹒跚，拿网球拍都有点吃力，但他们坚持运动；许多年过八旬的教授还在医院服务或从事科研研究工作，工作是他们生命的动力。其实英语角等课程、活动的授课老师大多是退休的老年志愿者，我的老师告诉我，没有运动和工作他们会觉得生活很乏味、生命没有意义。
图5 英语角聚餐
自2020年3月，新冠疫情在美国爆发，外出工作和购买生活必需品都受到影响，美国各州纷纷颁布居家令，人心惶惶。为防止长期居家办公对身心健康造成影响，学校老师多次通过网络慰问我们这群海外研修的学子，并组织填写心理调查问卷。疫情阻断了交通但没有阻断我和同胞、和国家的感情，我们通过上报健康状况的方式每日向学校汇报。美国疫情爆发后，口罩等个人防护用品供应紧张，重金难求，学校和大使馆不远万里，为我们寄送了防护用品。疫情期间，学校老师对我们关怀备至，危难时刻学校和国家都没有忘记我们这群海外求学的国人，内心感动、感激、感谢，也感叹我们的国家强大起来了，为身为中国公民而自豪！
一年的时间如白驹过隙，回想这一年，是收获的一年，虽然内心思念故乡、思念亲人，但也遗憾一年时间太短还没能深入去学习，疫情的缘故也让我错过许多。由于疫情、购票困难和隔离周期长等原因，我于2020年8月下旬回到中国，并通过网络的形式为斯坦福继续办公至2020年9月14日。
（本文作者张帅，为第一临床医学院中医妇科学专业博士生）
